Stuhlinkontinenz chirurgische Therapie

Chirurgische Therapien

1. Schliessmuskelnaht
2. Neosphinkter
3. Sakrale Nervenstimulation
4. Sphinkteraugmentation
5. Künstlicher Darmausgang (Stoma-Anlage)

Schliessmuskelnaht (Sphinkterrepair)

Die Schliessmuskelnaht (Sphinkterrepair) hat die Wiederherstellung des verletzten Schliessmuskelringes (Sphinkter ani internus und externus) zum Ziel. Die häufigste Ursache für das Reissen des Schliessmuskels sind geburtshilfliche Unfälle bei schwierigen Geburten. Ausserdem kommen Schliessmuskelverletzungen nach operativen Eingriffen im Enddarmbereich vor ( bei Hämorrhoidenoperation, Eingriffe bei perianalen Fisteln und Abszessen) sowie bei analen Traumata (z.B. Pfählungsverletzungen).

Über einen kleinen Schnitt am Damm werden in Allgemeinnarkose oder rückenmarksnaher Anästhesie die Enden des durchtrennten Schliessmuskels gesucht und freipräpariert. Danach werden sie überlappend miteinander vernäht.

Neosphinkter-Verfahren

Bei fehlenden Schliessmuskeln oder bei sehr grossen Defekten kommen Schliessmuskelersatzverfahren zum Einsatz. Dabei gibt es heute grundsätzlich zwei verschiedene Verfahren:

1. Ersatz durch einen eigenen Muskel, in der Regel ein Oberschenkelmuskel (Musculus gracilis) mit einem Neurostimulator (dynamische Gracilisplatik).

2. Das Einsetzen eines künstlichen Schliessmuskels mit Steuerungssystem (Artificial Sphincter).

Dynamische Gracilisplastik

Bei der dynamischen Gracilisplastik wird operativ ein Sphinkterersatz geschaffen, und zwar mit Hilfe des Gracilismuskels, der als neuer Schliessmuskel um den After geschlungen wird.

Anschliessend wird der Neurostimulator mit dem Muskel via Elektroden verbunden und unter der Bauchdecke implantiert. Durch die Stimulation wird ein andauernder Verschluss des Enddarmes möglich. Der Stimulator kann von den Patienten und Patientinnen selbst mittels Fernbedienung zur Stuhlentleerung ausgeschaltet werden. Einmal erfolgreich implantiert, funktioniert das System meist ohne Probleme für etwa 10 Jahre, danach muss der Stimulator ersetzt werden.

Künstlicher Schliessmuskel

Der künstliche Schliessmuskel (Artificial Sphinkter) ist eine implantierbare Prothese aus Silikon und besteht aus 3 Elementen: eine Schliessmuskelmanschette, eine Pumpe und ein Druckregulationsballon. Die Schliessmuskelmanschette wird um den Enddarm gelegt, die Pumpe beim Mann in der Hodentasche, bei der Frau in der grossen Schamlippe und der Ballon wird unter die Haut im Unterbauch platziert. Durch Betätigung der Pumpe fliesst die Flüssigkeit der Manschette ab und die Patienten können den Enddarm entleeren. Die Flüssigkeit, die sich während der Stuhlentleerung im Ballon befindet, fliesst langsam wieder in die Manschette zurück und verschliesst den Enddarm wieder. Ist das System einmal erfolgreich implantiert, sind keine Folgeoperationen nötig.

Sakrale Nervenstimulation (SNS)

Diese neue vielversprechende Therapiemöglichkeit bietet sich für Patienten und Patientinnen mit schwachem, aber weitgehend intaktem Schliessmuskel oder mit gestörtem Enddarmempfinden (rektale Sensibilität) an. Es handelt sich um ein minimal-invasives Verfahren, das zunächst bei einer Teststimulation erprobt wird. Dabei wird ambulant in örtlicher Betäubung eine Nadel durch das Kreuzbein zu dem Nerv, der den Beckenboden versorgt, eingebracht. Über diese Nadel kann der Nerv stimuliert werden und bei günstiger Lage, d.h. bei einer Kontraktion des Beckenbodens, kann eine Elektrode durch die Nadel eingeführt werden. Diese Elektrode wird dann mit einem externen Stimulationsgerät verbunden. Nun wird der Beckenboden durch dieses Stimulationsgerät während 24 Stunden chronisch stimuliert, ohne dass der Patient etwas davon bemerkt. Zu Hause in gewohnter Umgebung kann nun die Wirkung dieser Stimulation überprüft werden. Tritt eine Reduktion der Inkontinenzsymptome von über 50% auf, wird der externe Stimulator durch einen implantierbaren Neurostimulator (ähnlich einem Herzschrittmacher) ersetzt, der im Gesässbereich unter die Haut implaniert wird. Dieser übernimmt dann die Funktion der chronischen Stimulation. Der Patient kann mit einer Fernbedienung die Stimulationsstärke beeinflussen. Ein Ausschalten für eine Stuhlentleerung (Defäkation) ist in der Regel nicht nötig. Die Dauerstimulation der Nerven führt einerseits zu einer verbesserten Empfindlichkeit des Enddarmes (rektale Sensibilität) auf ankommenden Stuhl und andererseits zu einer verbesserten Schliessmuskelfunktion. Häufig wirkt sich die Stimulation des Beckenbodens auch auf gleichzeitig bestehende Drang-Urininkontinenz günstig aus.

Sphinkteraugmentation (Silikonimplantation)

Ebenfalls eine relativ neue und vielversprechende Therapiemöglichkeit bei milderen Inkontinenzformen ist die Injektion von Silikonpolster in den Schliessmuskelapparat (Sphinkter ani internus und externus), wodurch die Verschlussfunktion deutlich verbessert werden kann.

In der Regel wird an 3 verschiedenen Stellen um den Analkanal herum die Silikonlösung injiziert. Dies geschieht ambulant und in Lokalanästhesie, mithilfe einer feinen Nadel, deren Spitze zwischen dem inneren und äusseren Schliessmuskel (Sphinkter ani internus und externus) positioniert wird. Die Kontrolle der Applikation geschieht mittels Ultraschallgerät.

Künstlicher Darmausgang (Stoma-Anlage)

Die Stuhlinkontinenz ist eine schwerwiegende Behinderung, vor allem in Bezug auf die Lebensqualität. Wenn die konventionell-chirurgischen Therapien versagen oder unmöglich sind, dann bietet sich als letzte Alternative die Anlage eines Stomas (künstlicher Darmausgang) an. Das Tragen eines Beutels, mit dem das kontrollierte Entleeren des Systems ermöglicht wird, kann für den Patienten eine deutliche Verbesserung seiner misslichen Lage darstellen. Neue Systeme mit Platten und Beuteln haben den künstlichen Darmausgang sicherer und patientenfreundlicher gemacht. Durch regelmässiges Auswaschen des Stomas (Irrigation) kann zusätzlich das Tragen des Beutels zeitlich eingeschränkt werden. Ein gut funktionierendes Stoma ist klar einer invalidisierenden Stuhlinkontinenz vorzuziehen.

Nachbehandlung

Schliessmuskelnaht (Sphinkterrepair)

Stuhlregulation während 6 Wochen mit Quellmittel (Metamucil). Regelmässige Wundreinigung und -kontrollen.

Dynamische Gracilisplastik

Stuhlregulation während 6 Wochen mit Metamucil. Regelmässige Wundreinigung und -kontrollen. Beginn mit dem Muskeltraining nach 6 Wochen. Volle Kontinenz wird etwa nach 3 Monaten erreicht.

Künstlicher Schliessmuskel (Artificial Sphincter)

Stuhlregulation während 6 Wochen mit Metamucil. Engmaschige Wundreinigung und -kontrollen. Inbetriebnahme des künstlichen Schliessmuskels nach vollständiger Wundheilung (ca. nach 4 Wochen).

Sakrale Nervenstimulation

Während der Testphase ist eine wöchentliche Kontrolle der Stimulationsparameter unabdingbar. Die Wunde muss 2 bis 3 mal täglich kontrolliert werden. Nach Implantation des Neurostimulators ist eine spezielle Nachsorge nötig, die Stimulationsparameter und der Therapieeffekt werden 6-monatlich kontrolliert.

Vielen Patienten kann durch Anpassung der Diät und gegebenenfalls durch Einnahme von darmperistaltikhemmenden Medikamenten, wie Loperamid, geholfen werden. Zusammen mit Beckenbodentraining und Verbesserung der Stuhlgewohnheiten kann die Inkontinenz oft auf ein erträgliches Mass reduziert werden.