Nebenschilddrüse

Im Gegensatz zu Schilddrüsenerkrankungen sind Erkrankungen der Nebenschilddrüsen im Allgemeinen eher unbekannt. Dennoch sind diese insbesondere bei betagten Menschen weit häufiger als gemeinhin angenommen.

Die Symptomatologie einer Nebenschilddrüsenfehlfunktion ist oft wenig spektakulär und wird deshalb oft verkannt. Dennoch führt sie vor allem bei älteren Menschen meistens zu einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität und zur Schädigung von Knochen, Nieren und dem Herz-Kreislaufsystem. Oft wird die Diagnose einer Nebenschilddrüsenerkrankung erst auf Grund eines Zufallsbefundes bei Blutuntersuchungen gestellt.

Die Operation mit Entfernung der krankhaften Nebenschilddrüsen stellt bei einer Nebenschilddrüsenüberfunktion die einzige therapeutische Option dar. Sie ist in der Hand eines erfahrenen Nebenschilddrüsenchirurgen äusserst erfolgreich und vermag die Patienten in ca. 95% aller Fälle zu heilen.

Diese Seiten sollen Ihnen die Nebenschilddrüsen, deren Erkrankungen, die notwendigen Abklärungen sowie die wichtigsten therapeutischen Aspekte näher bringen.

Lage und Form der Nebenschilddrüsen

Die Nebenschilddrüsen liegen, wie es ihr Name bereits besagt, neben der Schilddrüse. Der lateinische Fachausdruck für die Nebenschilddrüsen lautet ‚glandula parathyreoidea’. Die meisten Menschen haben vier Nebenschilddrüsen, welche wie auf der Darstellung abgebildet seitlich oder hinter der Schilddrüse liegen. Bei etwa 5% der Menschen liegen 5 oder gar mehr Nebenschilddrüsen vor. Üblicherweise sind diese ungefähr so gross wie ein Reiskorn oder eine Erbse. Alle 4 gesunden Nebenschilddrüsen zusammen wiegen ungefähr 200mg. Selten „verirrt“ sich eine Nebenschilddrüse auf ihrer Wanderung während der Entwicklung des Embryos und kommt beispielsweise hinter das Brustbein zu liegen. In dieser Lagevariabilität der Nebenschilddrüsen liegt eine der Schwierigkeiten der Nebenschilddrüsenoperationen.

Unsere Erfahrung


Qualitätsstatistik Chirurgie des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT)
Bezogen auf die Jahre                    2010-2015
Erstexploration bei pHPT                           356
Lost to follow-up                                             6

Heilungsrate nach Ersteingriff                   96%
Heilungsrate nach Erst- u. Zweiteingriff    98%

Komplikationsraten Erst- u. Zweiteingriff (n=350)

Stimmlippenlähmung

  vorübergehend

Anzahl betroffene Patienten

6

   %   

1.6%

Stimmlippenlähmung

permanent

 

Anzahl betroffene Patienten

 

0%

Andere Komplikationen

Nachblutungen mit Revision

1

     %  

0.2%

Wundinfekt

1

   %

0.2%

Operationen bei primärem Hyperparathyreoidismus,  Klinik für Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen
Operationen bei primärem Hyperparathyreoidismus, Klinik für Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen

Diagnostik/Therapie

Diagnostik

Ultraschall mit Darstellung einer Nebenschilddrüse im Querschnitt unten links

Selten wird die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus bei der Abklärung der erwähnten, typischen Beschwerden und Symptome gestellt. Meistens wird eher „zufällig“ im Rahmen anderweitiger Abklärung bei den Laboruntersuchungen ein krankhaft hoher Kalziumspiegel festgestellt und in der Folge eine spezifische Abklärung durchgeführt.

Zur korrekten Diagnosestellung sollten über mehrere Blutentnahmen mehrfach krankhaft hohe Kalziumspiegel im Blut dokumentiert worden sein. Zudem muss für die Diagnosestellung das Parathormon gemessen werden. Eine mehrfach dokumentierte Hyperkalzämie in Kombination mit einem krankhaft erhöhten Parathormonspiegel ist praktisch beweisend für das Vorliegen eines primären Hyperparathyreoidismus.

Andere Erkrankungen, welche ebenfalls zu einer Hyperkalzämie führen können, müssen vor der definitiven Diagnosestellung eines primären Hyperparathyreoidismus ausgeschlossen werden.

Welche zusätzlichen Untersuchungen sind bei der gesicherten Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus notwendig?

Zur Standardabklärung eines primären Hyperparathyreoidismus gehört eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen. Da zur Operation der Nebenschilddrüsen der gleiche chirurgische Zugang verwendet wird wie bei Schilddrüsenoperationen, sollte vor Operationsbeginn bekannt sein, ob eine Schilddrüsenerkrankung vorliegt, welche ebenfalls chirurgisch angegangen werden müsste. In etwa zwei Drittel aller Fälle gelingt mittels Ultraschalluntersuchung auch die Darstelllung der krankhaft vergrösserten Nebenschilddrüse, welche mit grosser Wahrscheinlichkeit für das Krankheitsgeschehen verantwortlich gemacht werden kann.

Sestamibiszintigraphie einer vergrösserten Nebenschilddrüse unten links
Sestamibiszintigraphie einer vergrösserten Nebenschilddrüse unten links

In Ergänzung zur Ultraschalluntersuchung wird in den meisten Fällen eine Nebenschilddrüsenszintigraphie (99mTc-Mibi-Szintigraphie) vor der konkreten Operationsplanung durchgeführt. Bei dieser Untersuchung wird dem Patienten ein Radiopharmakon (99mTc-Mibi) injiziert, welches sich typischerweise in kranken Nebenschilddrüsen vermehrt ansammelt. Die dabei entstehende Strahlung wird von Kameras aufgenommen und zu Bildern umgesetzt, welche dem Chirurgen bei der Lokalisation der kranken Nebenschilddrüsen und damit bei Operationsplanung eine Hilfe darstellen.

Einer klassischen Querschnittbildung wie eine Computertomomgraphie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) kommt bei einer Erstoperation wegen eines primären Hyperparathyroidismus keine Bedeutung zu. Hingegen sind diese Untersuchungen vor Wiederholungseingriffen wichtig.

Therapie

Eine definitive Korrektur der Hyperkalzämie kann mittel- und langfristig nur durch eine Operation erreicht werden. Es gibt zwar Medikamente, welche kurzfristig in der Lage sind, den Kalziumspiegel zu senken; sie sind jedoch keine Alternative zur längerfristigen Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus.

In Fachkreisen ist man sich darüber einig, dass ein Patient, welcher an offensichtlichen Symptomen oder den Folgenschäden des Hyperparathyreoidismus leidet, einer Operation zugeführt werden sollte.

Manchmal aber sind Symptome klinisch kaum manifest und werden als solche nicht wahrgenommen. Insbesondere milde neuropsychologische Symptome werden oft erst nach erfolgreicher operativer Korrektur der Hyperkalzämie durch eine Verbesserung des Allgemeinbefindens als solche erkannt. Darum tendieren Experten dazu, bei biochemisch gesicherter Diagnose des primären Hyperparathyroidismus auch und vermeintlich „asymptomatischer“ Situation den meisten Patienten eine Operation zu empfehlen.

Bei absolut asymptomatischen Patienten ohne Folgeschäden kann unter bestimmten Voraussetzungen und lediglich geringgradig erhöhten Kalziumwerten eine abwartende, beobachtende Haltung eingenommen werden.

Voraussetzungen für eine erfolgreiche Operation

Nebst einer korrekten Diagnosesicherung sind spezifisches Wissen und Erfahrung des Operateurs für den Erfolg der Operation ausschlaggebend. An spezialisierten chirurgischen Kliniken werden bei Operationen wegen primärem Hyperparathyreoidismus Erfolgs- bzw. Heilungsraten von ca. 95% erreicht. Untersuchungen zeigten, dass an Kliniken mit weniger als 10 Nebenschilddrüsenoperationen pro Jahr die Rate erfolgloser Operationen bei 15% liegt.

Kliniken, welche sich vermehrt mit Nebenschilddrüsenchirurgie beschäftigen, verfügen  heutzutage über die Möglichkeit, den Parathormonspiegel während der Operation mehrfach zu messen und bereits während der Operation die Resultate der Messungen dem Chirurgen zur Beurteilung des Effektes der Operation zu Verfügung zu stellen. Diese wichtige taktische Unterstützung nennt man „Parathormon-Monitoring“. Da das Parathormon nur wenige Minuten im Blut bis zu seinem Abbau „überlebt“ (Halbwertszeit von 2-3 Minuten), kann auf Grund des Hormonabfalls nach Entfernung einer kranken Drüsen eine Aussage zum biochemischen Erfolg der chirurgischen Massnahme bereits intraoperativ gemacht werden.

Das Parathormon-Monitoring ist eine Voraussetzung für die Durchführung sogenannt ‚minimal-invasiver‘ oder ‚selektiver‘ Nebenschilddrüsenoperationen.

Die bilaterale Nebenschilddrüsenexploration

 Dr. F. Mandl

Die erste erfolgreiche Operation bei primärem Hyperparathyreoidismus am 30.07.1925 durch Dr. F. Mandl in Wien durchgeführt. Bereits 1933 publizierte Mandl Regeln zur operativen Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus, welche heute noch bei der Durchführung einer bilateralen Nebenschilddrüsenexploration Gültigkeit haben:

„Die chirurgische Technik hat die Aufgabe
§  die Nebenschilddrüsen (möglichst alle) intraoperativ sicherzustellen
§  ihre normale Beschaffenheit von krankhaften zu trennen
§  Nebenverletzungen zu verhüten (Verletzung des Stimmbandnerven)
§  die Tetanie (Muskelkrämpfe bei Kalziummangel) zu vermeiden.“

Bei der bis in die späten neunziger Jahre als Standard zur Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus durchgeführten bilateralen Nebenschilddrüsenexploration werden über einen mittelständigen Zugang von ca. 4 cm am Hals alle vier Nebenschilddrüsen dargestellt. Die krankhaften (vergrösserten) Nebenschilddrüsen werden dabei entfernt. Sollte der seltene Fall vorliegen, dass alle vier Drüsen krankhaft vergrössert sind, werden 3 ½ Drüsen entfernt und eine halbe Drüse belassen.

Bei vererbbaren Formen des primären Hyperparathyreoidismus wird unbesehen von der effektiven Anzahl vergrösserter Nebenschilddrüsen eine „3½-Entfernung“ vorgenommen oder  eine vollständige Entfernung aller Nebenschilddrüsen mit sogenannter ‚Autotransplantation‘ durchgeführt. Dabei wird ein Teil des entfernten Nebenschilddrüsengewebes in die Muskulatur eines Unterarmes kontrolliert wieder eingepflanzt.

In der Hand eines erfahrenen Nebenschilddrüsen-Chirurgen werden mit der bilateralen Nebenschilddrüsenexploration Heilungsraten von ca. 95% erreicht. Die Operation gilt als äusserst sicher. Verletzungen der Stimmbandnerven werden in deutlich weniger als 1% der Fälle beobachtet; die Häufigkeit von Nebenschilddrüsen-unterfunktionen nach Operation beträgt ungefähr 2 %.

‚Minimal invasive‘ oder ‚selektive‘ Nebenschilddrüsenentfernung

Am Kantonsspital St. Gallen werden seit Jahr 2000 geeignete Patienten, bei welchen die präoperative Lokalisationsdiagnostik mittels Ultraschall und Sestamibi-Szintigraphie eine krankhafte Nebenschilddrüse identifiziert hat, ‚minimal invasiv‘ bzw. eben ‚selektiv‘ operiert.

Über einen ‚minimalen‘ Schnitt (1-2cm) unmittelbar über der kranken Drüse erfolgt die chirurgische Entfernung der Drüse, ohne dass die anderen 3 Nebenschilddrüsen exploriert bzw. inspiziert werden. Die Überprüfung des biochemischen Operationserfolgs erfolgt unmittelbar nach Absetzen der Drüse durch das intraoperative ‚Parathormon-Monitoring‘. Fällt das Parathormon entsprechend den geforderten Kriterien ab, kann der Chirurg davon ausgehen, dass bereits durch die Entfernung der einen Drüse der Patient geheilt ist. Damit besteht keine Notwendigkeit, die Operation zu erweitern, um die anderen Nebenschilddrüsen einzusehen. Damit ist die Operation deutlich Gewebe-schonender, weniger komplikationsträchtig und weniger schmerzhaft. Wie zahlreiche Studien belegen, sind ‚selektive‘ Nebenschilddrüsenentfernungen unter ‚Parathormon-Monitoring mit einer Heilungsrate von ca. 95% genau so erfolgreich wie die früher durchgeführte 4-Drüsen-Exploration vor dem Zeitalter des Ultraschalls, der Sestamibi-Szintigraphie und des ‚Parathormon-Monitorings‘.

Sollte im ‚Parathormon-Monitoring‘ kein adäquater Abfall zu verzeichnen sein, muss der Chirurge davon ausgehen, dass eine weitere Nebenschilddrüse Parathormon ungeachtet des Bedarfs im Exzess produziert. In dieser Situation muss er die Operation zu einer „alt-bewährten“ 4-Drüsen-Exploration erweitern, um nach der zusätzlich erkrankten Nebenschilddrüse zu suchen.

Nicht alle Patienten sind für eine ‚selektive‘  Operation geeignet. Die entsprechende Auswahl erfolgt nach der Vorabklärung durch den behandelnden Chirurgen. 

Zustand nach ‚selektiver‘ Nebenschilddrüsenentfernung

Zustand nach ‚selektiver‘ Nebenschilddrüsenentfernung

Zugang nach bilateraler 4-Drüsenexploration

Zugang nach bilateraler 4-Drüsenexploration

Nebenschilddrüsensprechstunde

Üblicherweise werden uns Patienten mit Nebenschilddrüsenerkrankungen von Hausärzten oder Fachärzten für Endokrinologie zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen. Seltener melden sich auch Patienten direkt bei uns, um sich hinsichtlich ihrer Nebenschilddrüsenproblematik von uns beurteilen zu lassen.

In der endokrin-chirurgischen Sprechstunde werden die Patienten zur Krankengeschichte befragt und untersucht. Im Regelfall werden in der gleichen Konsultation eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse sowie eine Blutentnahme zur Überprüfung des Kalziumstoffwechsels durchgeführt. Bei gesicherter Diagnose einer Nebenschilddrüsenfehlfunktion erfolgt gemeinsam mit dem Patienten der Entschluss zur Operation nach vorheriger Aufklärung über die geplante Operationsmethode, die Komplikationsmöglichkeiten sowie die mit dem Spitalaufenthalt verbundenen Umstände.

Patienten, welche durch die Endokrinologen des KSSG abklärt wurden, werden den endokrinen Chirurgen in der interdisziplinären endokrinologischen Sprechstunde zur Operationsaufklärung und Operationsplanung vorgestellt.

Spitalaufenthalt

Ungefähr 2-4 Wochen nach dem Sprechstundentermin oder am Wunschtermin tritt der Patient ins Spital ein. Der Eintritt kann am Operationstag selbst oder am Tag zuvor erfolgen. In den meisten Fällen wird in Allgemeinnarkose operiert – auf speziellen Wunsch des Patienten kann eine Nebenschilddrüsenentfernung in geeigneten Fällen auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden.

In der Regel erfolgt die Spitalentlassung unabhängig vom gewählten Operationsverfahren am ersten oder zweiten Tag nach der Operation.

Nachbetreuung

Regelhaft werden die von uns operierten Patienten  sechs Wochen und sechs Monate nach einer Nebenschilddrüsenoperation in unserer eigenen endokrin-chirurgischen Sprechstunde nachkontrolliert, um den Therapieerfolg nachhaltig zu überprüfen (Qualitätskontrolle) und um für die Hausärzte die weiteren Behandlungsprinzipien festzulegen. Ausnahmsweise werden diese Kontrollen auch an zuweisende Fachärzte für Endokrinologie delegiert. In diesem Fall werden uns Kopien der Laboruntersuchungen zu unserer Qualitätskontrolle von diesen Ärzten zugesandt.

Weitere Informationen

In welcher Art können Nebenschilddrüsen erkranken?

Nebenschilddrüsen können sich ihrer Steuerung entziehen und ungeachtet des vorliegenden Kalziumsspiegels zu viel Parathormon produzieren. Ärzte beschreiben diesen Zustand als ‚Hyperparathyreoidismus’. In den allermeisten Fällen liegt dabei ein gutartiger Tumor einer Nebenschilddrüse vor (~ 95%). Seltener sind zwei oder gar mehr Nebenschilddrüsen für die exzessive Hormonproduktion verantwortlich (~ 5%). Eine Nebenschilddrüsenüberfunktion auf Grund eines bösartigen Nebenschilddrüsenkrebses ist äusserst selten (~ 1%). Liegt die Ursache der der Nebenschilddrüsenüberfunktion in den Nebenschilddrüsen selber, spricht man von einem primären Hyperparathyreoidismus.

In ungefähr 5-10% aller Patienten liegt ein Defekt der Erbsubstanz vor, welcher zu einer vererbbaren Form des primären Hyperparathyreoidismus führt. Bei den übrigen Patienten, bei welchen keine genetische Ursache für die Erkrankung vorliegt, spricht man von der sporadischen Form des primären Hyperparathyreoidismus.

Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus tritt als Folgeerkrankung bei Nierenversagen und bei Fehl- oder Mangelernährung auf. Bei Patienten mit dieser Form des Hyperparathyreoidismus sind regelhaft alle Nebenschilddrüsen krankhaft verändert.

In den nun folgenden Ausführungen wollen wir uns auf den primären Hyperparathyreoidismus beschränken.

Wie häufig ist ein primärer Hyper-parathyreoidismus?

Nach dem Diabetes (Zuckerkrankheit) und den Schilddrüsenerkrankungen ist der primäre Hyperparathyreoidismus die dritthäufigste endokrine Erkrankung. Man geht davon aus, dass ungefähr 20 von 1000 Frauen über 55 Jahren darunter leiden. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen als Männer. Es ist leider anzunehmen, dass lediglich bei einem Bruchteil aller betroffenen Patienten die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus effektiv gestellt und einer Behandlung zugeführt wird.

Wie macht eine Nebenschilddrüsen-überfunktion krank?

Wird von einer oder mehreren Nebenschilddrüsen zu viel Parathormon ausgeschüttet, steigt auf Grund der Wirkung von Parathormon im Knochen sowie in den Nieren der Kalziumspiegel im Blut über den oberen Normalwert an. Man spricht in dieser Situation von einer Hyperkalzämie. Diese führt an vielen Organen zu Funktionsstörungen. Hält die Hyperkalzämie länger an, können an den Organen nicht mehr zu korrigierende Folgeschäden auftreten.

Was sind die Symptome eines primären Hyperparathyreoidismus?

  • Hyperkalzämie-verursachte Symptome:

Diese hier aufgeführten Symptome sind Funktionsstörungen auf Grund überhöhter Kalziumsspiegel. Diese Symptome sind reversibel; das heisst, dass nach Korrektur des Kalziumspiegels durch eine erfolgreiche Operation eine vollständige Normalisierung zu erwarten ist.

  • Neuropsychologische Symptome:

Hierzu zählen Beschwerden wie Müdigkeit, Energielosigkeit, Adynamie, Depressionsneigung, Desorientierung und Gedächtnisstörungen.

  • Nierenassoziierte Symptome:

Krankhafter Durst (Polydipsie) und eine vermehrte Harnausscheidung (Polyurie) sind Ausdruck einer Nierenfunktionsstörung.

  • Magendarmtrakt:

Appetitlosigkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme und Verstopfung können durch eine Hyperkalzämie verursacht sein.

  • Herz:

Am Herzen können gelegentlich Herzfrequenzsteigerungen und Rhythmusstörungen beobachtet werden. Zudem findet sich bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus häufiger ein Bluthochdruck als bei der Normalbevölkerung.

  • Organmanifestationen:

Die häufigste Organmanifestation ist das Nierensteinleiden. Bei langer Erkrankungsdauer kann es zudem zu Verkalkungen des Nierengewebes kommen.

Niere typische Nierenverkalkungen

Am Skelett  führen die durch das Parathormon verursachten Umbauprozesse zu einer zunehmenden Entkalkung der Knochen, was sich klinisch mit Rücken- und Gelenksbeschwerden bemerkbar machen kann. Bei fortgeschrittener Erkrankung können Spontanfrakturen von Knochen beobachtet werden. Seltener manifestieren sich Verkalkungen in der Haut und Weichteilen.

Oberschenkel Krankhaft veränderte Oberschenkelknochen

Hyperkalzämische Krise

Selten und lediglich bei sehr hohen Kalziumspiegeln können lebensbedrohliche Krisen auftreten. Dabei treten Nierenversagen und Hirnfunktionsstörungen auf, welche bis zum Koma reichen können.

Funktion der Nebenschilddrüse

Funktion Nebenschilddrüse
Die Nebenschilddrüsen produzieren ein Hormon: das Parathormon (Fachabkürzung: PTH). Mittels dieses Parathormones wird der Kalzium- und Phosphat-Spiegel in unserem Blut reguliert. Dabei hat das Parathormon eine direkte Wirkung auf die Knochen und die Nieren. Wird von den Nebenschilddrüsen zu viel Parathormon produziert, erhöht sich der Kalziumspiegel im Blut auf krankhafte und krank-machende Werte. Eine Hormonunterproduktion ist im Erwachsenenalter selten; eine solche tritt meist als Komplikation von Schilddrüsenoperationen auf, wenn alle Nebenschilddrüsen unbewusst entfernt oder in ihrer Durchblutung gestört wurden.